骨髄移植情報

2012年6月10日 (日)

病院別骨髄移植生存率情報 2012年6月10日

久々に骨髄バンクHPを覗いたら、病院別骨髄移植生存率情報が、
全然更新されていないどころか、昔のデータもわけの分からない表示方法に切り替えられています。

http://www.jmdp.or.jp/hospitals/view1.aspx

知っている人は知っていますが、骨髄移植生存率は病院によってものすごく大きく異なります。

当然、一目瞭然のデータ公開には、いろいろな圧力がかかるわけであります。

小生は正確な情報を得ることが出来て運が良かったのですが、

これじゃあ何を頼りに病院を選んだらいいのか、さっぱりわかりません。

腕のいい病院で助からなかったら、あきらめもつくというもんですが、

腕の悪い病院で死んじゃった場合、悔いが残ります。

もっともいまじゃどこの病院が腕が悪いのか、分からないわけですが。。。

まさに知らぬが仏です。

救いといえば、

腕のいい病院はHPで成績を公開していますので、全国平均と比較すればよく分かります。

HPで移植成績を公開していないところは、私ならパスします。

自分の命は自分で守りましょうね。

8年前に間一髪で命拾いをしたSRでした。

今思い出しても冷や汗が出てきます。

おやうくモルモットでお陀仏するとこでしたよ。

っま、人間いつかは仏さんになるんですけど。。。

人の一生(今生)なんて、瞬きの瞬間みたいなもんです。

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2009年4月 7日 (火)

パニック症候群 2009年4月6日 月曜日

2005年の春、骨髄移植の際、カリニ肺炎を患った後、このパニック症候群になりました。

私の場合は、原因は明解で、4ヶ月に及ぶ薬漬けの日々で、精神に変調を来したわけであります。

ただ、私の場合パニック症候群といっても、普通とはかなり違う症状でした。
病院の精神科の先生も、はじめはなかなか分からなかったようで、うつ病の診断でした。

どこが変わっているかというと、
まず時間帯ですが、
夜中から明け方にかけて、発作が起こります。昼間は起こりません。

あと症状ですが、
なんと表現したらいいのか、
いわゆる
身の置き所がない
という感じです。

山本周五郎の小説の中に、まさにぴったりの表現がでてきます。
経験しないと書けないと思うんですけど、山本周五郎もパニック症候群になったことがあったんでしょうか?

私の場合は、薬としてはデパスがよく効きました。
1mgを寝る前と、あとは頓服服用でした。
発作が起こりそうになると、飲んでましたねえ。
デパス服用の前に、コンスタン、ユーロジン、リーゼなどを服用しましたが、全然効き目がありませんでした。ユーロジンなんかは、逆に症状が悪化しましたっけ。

デパス服用で、二ヶ月ほどで直りましたが、
体調が回復してきたことも大いに関係あると思います。

私の場合、移植は後半部分でカリニ肺炎にかかって、拷問に等しいくらいきつかったので、精神に変調を来したってことです。

バクタ一日12錠、ベナンバックス(ペンタミジン)点滴、ベナンバックス(ペンタミジン)吸引のフルコースで、もうヘロヘロでした。吐きまくり、手足の痙攣、薬剤による喘息などなど、いろいろありました。

いまでもデパスの名前を耳にすると、当時のことが懐かしく思い出されます。

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2009年3月27日 (金)

骨髄移植 3.幹細胞採取・幹細胞輸注・輸血・各種予防

3-1.幹細胞採取
1)骨髄採取
全身麻酔で腸骨から採取する。
採取メンバーはには麻酔医と採取者数名、骨髄液処理担当など。
詳細手順は、骨髄採取マニュアルに詳しく記載されている。
www.the-convention.co.jp/jsbt05/cyber/theme/detail/JMDP-3.pdf

ドナーは予め輸血用に自己採血を行う。
採取にはディスポーザブル穿刺針をもちいる。
一回の皮膚穿刺で数回深さを変えて、吸引(3~5ml/回)を行う。
穿刺回数は数十回。骨髄採取量は1000ml程度。
採取後、圧迫止血を行う。

骨髄採取中の事故は、全身麻酔による。1.5万件に一件の割合で死亡事故が報告されている。

ドナーは採取後3日程度入院する。後遺症としては、採取部(腰部)の痛みがある。痛みの程度は、個人差がある。

2)末梢血幹細胞採取
①ドナー
末梢血中の幹細胞を増加させるために、顆粒球コロニー刺激因子(granulocyte-colony stimulating factor : G-CSF )を5日間投与する。投与後4日もしくは5日目より、採取を開始する。
採取には通常、両腕が用いられる。一方の腕から採取が行われ、幹細胞を装置で連続分離後、再びドナーのもう一方の腕に返血される。
目標採取料は、CD34陽性細胞個数をレシピエント体重1kg当たり2~3×10^6程度とする。

なお目下の所、末梢血採取法は骨髄バンクでは採用されていない。

②自家移植
化学療法の寛解期に採取を行う。末梢血中の幹細胞は、治療のための化学療法によって増加するので、これにG-CSFを併用して、①と同じ方法で採取する。採取した幹細胞は、冷凍保存しておく。

3-2.幹細胞輸注
1)非凍結幹細胞の場合
輸注時の発熱を防止するためにヒドロコルチゾンが前投与される。
赤血球適合の場合、液量は1000ml程度となる。400ml/時以下の速度で、輸注を行う。
赤血球主不適合の場合は、予め赤血球除去処理が施され、輸注液量は少量となる。赤血球溶血防止のため、ハプトグロビンが前投与される場合もある。

2)凍結幹細胞の場合
冷凍保存バックを37℃高温槽で急速解凍する。解凍後は、凍結防止剤による幹細胞損傷を避けるため、直ちに輸注を実施する。
解凍後の輸注方法は、1)に同じ。

3-3.各種予防処置
1)急性GVHD予防
【GVHDとは】
graft versus host disease : 和名 移植片対宿主病

移植片に含まれるドナーリンパ球が、患者さんの体を「よそ者」とみなして攻撃する免疫反応のことです。
移植後早期に発症するGVHDを急性GVHD、移植後100日以降に発症するGVHDを慢性GVHDと呼びます。

急性GVHDでは、皮膚、消化管、肝臓の3臓器を攻撃します。重篤な場合は、生命に関わりますので、予め予防が必要となります。

【急性GVHD発症予測】
同種移植の場合について、説明します。

結論から言いますと、正確な予測は極めて困難です。しかしながら、ある程度の傾向はありますので、以下に記します。

①HLAの適合性
ドナーとのHLA適合性が悪いと発症しやすくなります。HLAとは白血球遺伝子情報のことですので、HLAの型が異なると、「よそ者」と見なされることになります。
ただHLAについては、すべてが解析できているわけではありません。学術的には、マイナー組織適合性抗原とよばれる遺伝子情報を担う部分があるのですが、この部分の解析は現在の処困難です。HLAの(メジャー)組織適合性抗原が一致していても、このマイナー組織適合性抗原の不一致で、急性GVHDが発症しやすくなると考えられています。

②性別
女性ドナーから男性レシピエントの場合、急性GVHD発症リスクが高くなります。

③年齢
年齢が高いほど、急性GVHD発症リスクが高くなります。

④移植方法
末梢血幹細胞移植 > 骨髄移植 > 臍帯血移植
の順に急性GVHD発症リスクが低くなります。

⑤人種
日本人は白人に比べて急性GVHD発症割合が低い。

以上のような傾向がありますが、正確な予測は①に述べた理由により、困難であるのが現状です。
従いまして、同種骨髄移植の場合は、程度の差はあれ、いずれにおいても予防措置が採られます。

【免疫抑制剤】
予防には免疫抑制剤が使われます。
代表的な免疫抑制剤は以下の三つです。

①シクロスポリン(CYA):商品名;ネオラール、サンデュミン:形状;カプセル、液体
http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se39/se3999004.html

②メトトレキサート(MTX):商品名;メソトレキセート:形状;液体
http://www.e-pharma.jp/dirbook/contents/data/prt/4222400A1028.html

③タクロリムス水和物(FK506);商品名;プログラフ:形状;カプセル、顆粒、液体
http://www.interq.or.jp/ox/dwm/se/se39/se3999014.html

通常の使用方法は、
CYA(継続投与:移植直前から投与)+ MTX(移植後1、3、6、11日目に投与)

CYAは液体点滴静注とカプセル経口摂取がある。移植当初、点滴静注する場合は、一般的投与量は、3mg/(kg・日)、カプセル経口する場合は、吸収効率の関係で、点滴静注の2~3倍投与する。

なお厳密には、CYAの投与量は、血中濃度で管理する。その範囲は、おおよそ200ng/mL~550ng/mL。白血病のタイプや進行状況、ドナーとのHLA適合性によって、この範囲内で血中濃度は加減される。
拒絶反応を抑える場合(症状が初期の場合など)は、高めに、また拒絶反応抑制を控えめにする場合(症状が進行しており、GVLを期待する場合)は、低めに設定する。

GVHDが無い場合は、順次減量してゆく。減量の仕方は、GVHDの有無、病状の進行度合い、ドナーとのHLA適合性等に依存する。
病状が初期の場合は、だいたい6ヶ月で投薬を終了する。

MTXは移植後1、3、6、11日目に投与される。投与量は、ドナーとのHLA適合度によって調整する。HLA適合性が高い場合は、11日目を省略する場合もある。
1回(1日)の投与量は、7~15mg/㎡(体表面積)。

タクロリムス水和物はCYA(シクロスポリン)の代わりに用いられる。免疫抑制作用は、タクロリムスより強い。重傷GVHDの発症を防止することを期待して使用されるが、GVL効果減少のため、再発頻度が高まる懸念もされている。

2)感染予防
前処置~正着までは、白血球が作られず、極めて感染しやすい状態です。
また免疫抑制剤の使用は、その名の通り免疫を抑制しますので、免疫抑制剤の投与期間中は、引き続き様々な感染症に罹る可能性が大です。

感染には、細菌、真菌、ウィルスなどによる感染があります。
また移植後時期によって好発する感染症が異なります。

代表的な感染症について以下に記します。

①移植後早期(前処置~生着)
・細菌:緑膿菌、ブドウ球菌
・真菌:カンジダ、アスペルギルス
・ウィルス:単純ヘルペス

②移植後中期(生着~100日)
・真菌:カリニ肺炎
・ウィルス:サイトメガロウィルス(CMV)、アデノウィルス、帯状疱疹

③移植後後期(100日以降~)
・各種細菌、真菌等
・ウィルス:帯状疱疹

【感染予防方法】
①感染源の遮断
・無菌室(移植直前~造血機能安定まで)、アイソレーター設置
・食べ物(加熱処理、滅菌処理された食品)
・患者(手洗い、うがい、除菌綿の使用、シャワー、歯磨き)
・看護従事者(マスク、手洗い、清掃、IVH管理)
・その他(植物の持ち込み禁止、面会制限、病棟内への入室制限)

②予防薬の投与
代表的な例を以下に示します。

・ニューキノロン系抗生物質・・・細菌感染対策
・フルコナゾール・・・真菌感染対策
・ST合剤またはペンタミジン・・・カリニ肺炎予防
・アシクロビル・・・単純ヘルペス
・G-CSF・・・正着促進、白血球増加による感染症の防止

3-4.輸血
1)輸血概要
前処置により、患者の造血作用は破壊され、ドナーの骨髄による造血作用が機能するまでは、白血球以外の血液成分は、輸血に頼らなければならなくなる。
輸血成分としては、赤血球、血小板、新鮮凍結血漿などがある。
【赤血球】
白血球除去フィルターで処理後、GVHD予防のため放射線処理された赤血球を用いる。
患者のヘモグロビン値が8g/d㍑になるよう、補給をおこなう。

【血小板】
前処置後血小板は大幅に減少するため、頻回な補給が必要となる。
血小板数が2万~3万程度となるように補給を行う。
赤血球と同様、白血球除去フィルターで処理後、GVHD予防のため放射線処理たものを用いる。

2)血液型不適合間での移植時の輸血について
【血液型不適合種類】
いわゆるABO式血液型の不適合のことであり、不適合の型は、主不適合、副不適合、主/副不適合の3種類に区分される。
ドナー-患者(レシピエント)血液型の組み合わせ、合併症、対策などを、下表に要約する。

Yuketu1

【血液型不適合時の輸血】
ドナー-患者(レシピエント)血液型の組み合わせと移植直後~過渡期の輸血血液型の関係を下表に示す。

Yuketu2

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2009年1月 3日 (土)

2009年1月3日 土曜日 骨髄移植と移植病院と生存率

骨髄移植の生存率は、全部ひっくるめて平均50%といわれています。
死亡原因は、前処置、合併症、GVHD、再発などです。
生存率は、白血病の種類、進行度合い、患者の体力、年齢、持病の有無等によって変わりますが、移植する病院によっても大きく変わります。

移植病院による生存率格差は、きわめて大きいものがあります。
病院によって生存率に雲泥の差があります。

骨髄バンクによって、全国200の病院の移植成績が公開されています。
http://www.jmdp.or.jp/hospitals/view1.aspx

以前に比べて、少し内容が分かりづらくなってしまったのが残念です。
また2005年度までのデータしかないのも、残念であります。

同じ年齢、同じ病気、同じ進行具合で比較すると、病院格差が確認できます。

セカンドオピニオンをうまく利用し、しがらみにとらわれることなく、納得のいく選択が出来ますように。

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2009年1月 1日 (木)

リンク集1のページへ

1.海好き umisuki  

ご存じ白血病関連を網羅したumisukiさんのサイトです。私もずいぶんとお世話になりました。

2.骨髄移植推進財団

主な掲載内容は、ドナー登録方法や患者登録の流れ。HLA照合(PC検索)。移植成績掲載。その他骨髄移植に関する情報。無料電話相談の紹介。

病院別移植成績は↓です。

http://www.jmdp.or.jp/hospitals/view1.aspx

3.血液情報広場つばさ

↓つばさの電話傾聴ボランティアサイトです。

http://www5f.biglobe.ne.jp/~hiroba/genkinet.html

4. 日本組織適合性学会(JSHI)

日本組織適合性学会(JSHI);HLAのことならここ。「Data Library HLAデータ集」および「What's HLA HLAとは」をご参照下さい。 

5.造血幹細胞移植について リンク切れです

大阪市立大学血液内科の先生が執筆されています。一部未完成ですが、内容は詳細です。

6.造血幹細胞移植について_その2 リンク切れです

国立ガンセンターのHPです。

7.白血病&悪性リンパ腫について  リンク切れです

国立ガンセンターのHPです。

8.血縁者のドナー保険 URL  リンク切れです

血縁者間移植に適用されるドナー保険です。

9.傷病手当金制度

Q&A方式で解説しています。

10.高額療養費

高額療養費についてわかりやすく説明されています。

11.医療費控除(解説)

医療費控除についての説明です。

12.確定申告書等の作成コーナー

医療費控除のためには確定申告を行う必要があります。所得税の確定申告書の作成を選択して、サラリーマンは申告書Aで作成します。

13.血液検査

血液検査項目の一覧です。

14.帯状疱疹

帯状疱疹に関する資料です。おかしいと思ったらすぐに病院に行きましょう。遅くなるとこじらせます。

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2008年11月22日 (土)

骨髄移植 2.前処置

造血幹細胞移植の前処置

骨髄移植に際しては、一般に前もって患者の骨髄造血機能を破壊するため及び腫瘍細胞の破壊のために、強力な前処置が施される。具体的な方法は、抗ガン剤の大量投与、そしてしばしば放射線の全身照射が併用される。ただしミニ移植では、移植後のGVL効果による治癒を目的としているので、骨髄造血作用非破壊性の比較的軽い前処置が施される。
以下、同種移植、自家移植、ミニ移植の順に、一般的な前処置について見てみる。

1.同種移植
1-1 各種抗ガン剤
代表的抗ガン剤としては、シクロホスファミド、ブスルファンがあるが、そのほかにシタラビン、エトポシド、カルボプラチン、チオテバ、メルファランなどが用いられる場合もある。

1)シクロホスファミド(CY)
免疫抑制と抗腫瘍効果の両方の性質を持つ。
【使用量】
通常は60mg / kg体重 / 日×2日間。 1回2~4時間をかけ静脈点滴する。
【副作用】
①出血性膀胱炎
対策は
・水分を経口または点滴で十分に補給する。
・膀胱灌流を行う。
などがある。
②心毒性
投与量が早すぎると心不全(鬱血性心不全、心嚢液貯留)を招く。
心電図モニターを装着し、異常をいち早く察知する必要がある。
いったん心不全を発症すると予後不良の場合が多く、細心の注意が必要。
③そのほか
嘔吐、粘膜障害など

2)ブスルファン(BU)
抗腫瘍効果を主作用とする。内服薬である。
【使用量】
内服。通常1mg / kg を1日4回、4日間内服する。
【副作用】
①嘔吐
服用後0.5時間以内に嘔吐した場合は、再服用。
②肝障害
VOD(肝中心静脈閉塞症)。ブスルファンの血中濃度が高いと、VODの発症を来す。
③中枢神経毒性
ブスルファンの髄液中濃度が上昇すると、痙攣を引き起こす。
対策としては、予防薬として抗痙攣剤を投与する。
④ 肺毒性
移植後晩期に間質性肺炎を発症するとの報告がある。

3)シタラビン(キロサイド)(AraC)
抗腫瘍効果を主作用とする。
【使用方法・使用量】
骨髄移植では、抗腫瘍効果を高めるために、他の抗ガン剤に併用して用いられる場合がある。使用量は併用方法によって異なる。投与時間依存性が強いので、注意する。
【副作用】
①嘔吐
強い嘔吐感がある。
②中枢神経毒性
髄液中に浸透し、脳障害を起こすことがある。高齢者は注意。
③肺毒性
大量投与時、肺の急性呼吸窮迫症候群を起こす場合がある。予後不良。
④シタラビン症候群
発熱、皮疹、筋肉痛:緩和にはブレドニゾロンが有効。
⑤結膜炎

4)エトポシド
抗腫瘍効果を主作用とする。
【使用方法・使用量】
骨髄移植では、抗腫瘍効果を高めるために、他の抗ガン剤に併用して用いられる場合がある。特に第二寛解期以降の急性リンパ性白血病では、しばしば用いられる。使用量は併用方法によって異なる。溶解度が低いので、0.4mg / ml以下に希釈して点滴投与する。
【副作用】
1)発熱・低血圧
2)粘膜障害
3)二次性白血病

1-2 放射線全身照射(TBI)
化学療法(主にシクロホスアミド)と併用して放射線全身照射が実施される場合がある。これはレシピエントの造血機能を完全に破壊するために行われる。患者の造血機能が残っていると、正着不全や再発の危険性があるためである。

【使用方法】
放射線の総照射量は10~12グレイ程度。一度に照射するときつすぎるので、何回かに分けて行う(通常4~6回に分割)。回数や一回あたりの照射時間、照射強度、照射方法(体勢、照射方向)は病院によって異なる。眼球や肺は放射線が当たりすぎると悪影響があるので、マスキングが行われる。
【副作用】
まず脳圧上昇・嘔吐(放射線酔い)・発熱・唾液分泌障害等が起こる。
引き続いて粘膜障害、下痢、放射線やけど(紅斑、色素沈着)、脱毛などが起こる。
また、場合によっては、間質性肺炎、肝中心静脈閉塞症(VOD)、血栓性微小血管障害(TMA)、さらには晩期障害として白内障、不妊、二次性ガン、脳症、甲状腺異常、成長ホルモン異常を引き起こすことがある。特に不妊は起こりやすい。また小児では成長ホルモン異常により、成長障害を起こしやすい。

1-3 前処置の実際
主にシクロフォスアミド+放射線全身照射(CY+TBI)とブスルファン+シクロフォスアミド(BU+CY)の二種類がある。

1)シクロフォスアミド+放射線全身照射(CY+TBI)
CYは造血機能の破壊と白血病細胞を叩く効果がある。TBIは造血機能の破壊を目的とする。両者を併用することにより、免疫抑制(造血機能を破壊してドナー造血幹細胞の生着を確実にする)を徹底させる。

CYは、一日、体重1kg辺り60mgを二日間投与する。TBIの代表的な照射量は、総量12グレイ(gray, 記号:Gy)。数日に分けて照射します。分割回数や照射方法は、病院によって異なります。

この前処置の障害には、消化器炎症、粘膜障害、皮膚炎症、肝臓障害、場合によっては出血性膀胱炎、心筋症、肝中心静脈閉塞(VOD)、間質性肺炎などがあるが、詳細ついては後述する。

なお、病状によっては、腫瘍効果を強めるために、この方法にシタラビン(AraC)、エトポシド(ETP)などが併用される場合がある。
また、第二寛解期以降の急性リンパ性白血病では、シクロフォスアミドの代わりにエトポシドが用いられる場合がある。

2)ブスルファン+シクロフォスアミド(BU+CY)
放射線を用いない方法である。
*過去に胸部に多量の放射線を照射している場合。
*放射線全身照射の設備のない病院で移植を行う場合。
*小児の骨髄移植で、成長障害を避けたい場合。
などに適用可能である。

ブスルファンは内服薬であり、通常1mg / kg を1日4回、4日間服用する。
シクロフォスアミドは、考案当初は50mg/kg/day×4日間であったが、副作用低減のため現在では、60mg/kg/day×2日間が標準となっている。ブスルファンの痙攣予防剤としてフェニトインが予防投薬される。

3)シクロフォスアミド+放射線全身照射(CY+TBI)とブスルファン+シクロフォスアミド(BU+CY)の比較

両者の治癒成績に大きな差はないと思われる。ブスルファン+シクロフォスアミド(BU+CY)法は、若干VOD(肝中心静脈閉塞)が多いとされる。またリンパ性腫瘍の場合は、BUよりもTBIの方が、効果に優れている。

2.自家移植
免疫抑制効果の必要はないので、前処置はもっぱら抗腫瘍効果に主眼が置かれる。また前処置方法は適応疾患別に決められている。
自家移植には本人の末梢血幹細胞が用いられるが、その採取は、化学療法のインターバルの間に行われる。

1)急性骨髄性白血病
二回の地固め療法のあいだに末梢血を採取する。
前処置抗ガン剤としては、ブスルファン(BU)、エトポシド(ETP)、シタラビン((AraC)(キロサイド))、メルファラン(MEL)などが組み合わせて用いられる。

2)非ホジキンリンパ腫
寛解期の患者に適用されることが多い。
前処置抗ガン剤としては、各種抗ガン剤併用法とTBI-抗ガン剤併用法がある。
各種抗ガン剤併用法では、BEA(ブスルファン-エトポシド-シタラビン)、CBV(シクロフォスアミド-カルムスチン-エトポシド)その他、多剤併用法がある。

3)多発性骨髄腫
メルファラン(MEL)が単独で用いられる。

3.ミニ移植
通常の同種移植の前処置は、強力なため、高齢者や臓器に障害を持つ患者には、重篤な影響を及ぼす場合がある。
一方、これまでの移植例から、正着したドナーの骨髄(造血幹細胞)が、残存する白血病細胞を叩く、いわゆるGVL効果(graft versus leukemia effect)があることが分かってきました。
そこで、先のような患者においては、強力な骨髄破壊処置を行わず、ドナー骨髄の正着に主眼を置いた前処置を実施する方法が行われるようになってきた。
抗ガン剤としては、抗腫瘍効果が強くなく、免疫抑制効果の強いものが選ばれる。
ミニ移植で用いられる代表的な抗ガン剤としては、フルダラビン(Flu)があるが、体力が許す限りにおいては、抗腫瘍効果のある抗ガン剤の使用(含併用)が望ましい。
患者の状態や、ドナーとのマッチング程度などを考慮して、慎重に前処置方法が選択される。
なお近年では、臓器障害がない場合は、一般に55歳までは、通常の前処置が可能とされている。

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2008年10月14日 (火)

2008年10月14日 火曜日 徒手格闘技&骨髄移植病院別成績表

・二階組み立てPC電話にて修理依頼・・・午後引き取りとのこと
・郵便振替払い込み ラボさん
・依頼ウェブ作成とメール取得

海自隊員死亡記事を見て思ったこと 
この自衛隊徒手格闘技は日本拳法と呼ばれる格闘技です。拳や足による打撃、関節技、投げ技などからなる総合格闘技です。胴と頭部には防具は着けていますが、頭部の防具はあまり役立っていません。特に側頭部への打撃は、直撃です。
小生も若い頃やっていたのですが、今回の死亡事故のような多人数による練習方法も当時確かにあり、何度か気絶したことがあります。

ボクシングもそうですが、当たり所や倒れた際の打ち所が悪いと生命に関わることがあります。この種の打撃系格闘技はそもそも危険な格闘技といえます。

それともう一つ思うのは、自衛隊は軍隊です。名前や名目はどうあれ、人を殺す訓練をしています。
一般世間とは全く違う世界です。一般社会の判断基準を、殺人の訓練をしている特殊社会に当てはめて考えることは、いささか無理のあるような気がします。

自衛隊員の自殺が多いのも無理なからぬことだと思います。

骨髄移植 病院別成績表

今日↑で検索されてきた方がいらっしゃったので、再度 骨髄バンクの該当するURLを掲載します。

http://www.jmdp.or.jp/hospitals/view1.aspx
http://www.jmdp.or.jp/recipient/info/recipient_status.html

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2008年9月 7日 (日)

骨髄移植 移植方法種類

造血幹細胞移植の種類

・自家移植 :骨髄移植、末梢血幹細胞移植
・ 同種移植 :骨髄移植(血縁/非血縁)、末梢血幹細胞移植(血縁)、臍帯血幹細胞移植(非血縁)
・同系移植 :骨髄移植、 末梢血幹細胞移植

1.ドナーによる分類
1)自家移植
患者自身の骨髄細胞や末梢血幹細胞をもちいる移植。
適応される疾患は、小児性急性白血病(リンパ性および骨髄性)、悪性リンパ腫など。
自家移植の場合は、GVL効果は無い。

2)同種移植
ドナーが血縁者の場合と、非血縁者の場合がある。
ドナーは患者(レシピエント)とHLAが同一(完全一致)かもしくは、表現型一致、一座一致が好ましい。適合するドナーがいない場合は、二座不一致、三座不一致でも、移植を行うことがある。
適応される疾患は、成人の急性リンパ性白血病(ALL、化学療法による予後の悪い成人の急性骨髄性白血病(AML)、薬の効きが悪い慢性骨髄性白血病(CML)、再生不良貧血の一部、治癒が困難な悪性リンパ腫など。
同種移植の場合は、GVL効果が期待できる。
(HLA完全一致の場合でも、解明できない遺伝子部分で不一致があるとされている)

3)同系移植
一卵性双生児からの移植という特異なケース。HLAが完全に一致するため、自家移植と同様、GVL効果はない。

2.移植方法による分類
移植方法には、骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植、ミニ移植、ドナーリンパ球輸注などがあります。
造血幹細胞は、骨髄中だけでなく、末梢血や臍帯血の中にも存在しますので、移植に際しどのタイプの幹細胞を使用するかによって、骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植に分かれます。

1)骨髄移植
起源的には骨髄移植がもっとも古くから行われてきました。骨髄部分は血液やリンパ液の元となる幹細胞の生産工場です。現在では血縁者間移植のみならず、骨髄バンクを介して数多くの骨髄移植が実施されています。

2)末梢血幹細胞移植
末梢血を用いる方法は、G-CSFを投与すると、血液中に多量の幹細胞が採取できることが分かり、移植に適用されだしました。現段階ではこの末梢血幹細胞移植は血縁者間移植にのみ適用され、ドナーバンク経由ではまだ認可が下りていません。
末梢血幹細胞移植と骨髄移植を比較すると、一長一短があります。長所としては、骨髄移植に比べて生着が早いことです。正着が早いと言うことは、白血球がほぼゼロの状態が短くなり、それだけ感染のリスクが減ることになります。一方短所としては、GVHDが強く出る傾向にあることです。多少のGVHDはGVL効果のためにも、すなわち再発を防ぐためにも好ましいのですが、重度のGVHDは命取りとなります。
血縁者の場合は、骨髄移植と末梢血幹細胞移植のいずれかを選択しなければなりません。決定権は患者本人です。患者が決定しない場合は、東京の機関でコイントスでいずれかの方法に決められます。

3)臍帯血移植
臍帯血も近年多量の幹細胞を含むことが発見され、1988年グルックマンらによって臍帯血移植法が開始されました。
我が国では、骨髄バンクと同様、臍帯血バンクが1994年に設置され、以来多くの臍帯血移植が行われています。
以前は臍帯血の幹細胞含有量が少なく、生着しにくいことから、体重の重い成人にはなかなか適用できなかったのですが、近年、成人男子でも臍帯血移植の成績が上がる方法が考案されてきました。臍帯血移植の特徴は、HLA適合度が高く、一座、二座不一致でも重度なGVHDが出にくいこと、コーディネートの必要が無く、緊急時でもすぐに移植ができることなどです。
短所としては、正着までの時間が他の二つの方法よりかかります。

4)ミニ移植
これまでに述べてきた移植方法は、患者の骨髄造血作用を強力な全処置(抗ガン剤および または放射線照射)で破壊した後に、ドナーの幹細胞を移植する方法でした。強力な前処置は、年配の患者あるいは臓器に障害のある方には、相当の負担を強いることになるので、移植に踏み切れませんでした。
1990年代に強力な骨髄破壊をしなくても、ドナーの幹細胞が生着することが分かり、できるだけ負担の少ない前処置(抗ガン剤の投与量を少なくしたり、放射線の照射量を低くするなど)での移植が試されるようになりました。
 強力な全処置は、レシピエントの骨髄造血作用を破壊するだけでなく、白血病細胞も破壊する目的で行われています。ミニ移植の場合は、白血病細胞をたたく役目は、ドナー幹細胞に由来するGVL効果が担います。
 現在では55歳以上の患者さんには、このミニ移植が適用されます。何歳まで可能かはよく知りませんが、70歳でも実施例があるのではないでしょうか?

5)ドナーリンパ球輸注
移植後GVL効果を高めるために、ドナーのリンパ球をレシピエントに注入する方法です。
慢性骨髄性白血病の移植患者には、かなりの効果がありますが、他の白血病では、残念ながら ほとんど効果はないようです。

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2006年4月19日 (水)

骨髄移植のリスク

骨髄移植のリスクを以下のように分類しました。

1.前処置
(1)抗ガン剤投与
(2)放射線照射
2.移植後
(1)生着
(2)合併症
(3)GVHD
(4)再発

1.前処置
(1)抗ガン剤投与
私の入院した病院では、抗ガン剤としてエンドキサン(シクロフォスファミド)が大量投与されました。抗ガン剤投与の目的は、骨髄中の造血細胞の破壊です。通常抗ガン剤はガン細胞を破壊するために用いられるのですが、骨髄移植の場合はすべての造血細胞を、根こそぎ破壊しようとするものです。従って用いられる抗ガン剤の量も大量となります。
 私の入院した病院では、このエンドキサンを二日にわたって点滴投与されました。副作用としては、嘔吐、下痢等があります。また希にですが、膀胱出血、心筋炎などの症状が現れる場合があります。
 心臓への負担はかなり強いので、あらかじめ移植に耐えうるかどうか綿密な心臓検査が行われます。私の場合はトレッドミルで走らされました^^;。抗ガン剤の使用中は心電図を装着しました。また急な動作は禁止されました。例えばベットから起きあがるときは、ベットの電動を利用して、背もたれを起こして起きあがるなど・・・。
 膀胱出血のおそれのある人は、投薬中を通じて、出血しても大丈夫なように膀胱潅流(水で膀胱を洗浄する)が行われます。ちなみに男性の方は概ねかなり痛いと思います。
 この中で致命傷となるのは、希ですが心筋炎です。

(2)放射線照射
 抗ガン剤投与に引き続いて行われます。目的は抗ガン剤の場合と同じです。だめ押しってとこですかね・・・。私の場合1日1回、4日間に分けて照射をうけました。肺ガンにならないように肺は一部マスキングをします。また目は完全に遮蔽します。放射線の副作用は、吐き気です。抗ガン剤とはまた違った感じでした。強いて言えば船酔い?って感じかな。

 また、移植後に発生するのですが、前処置の影響として口内炎、消化器官の炎症などがあります。
 さらにはすぐにではありませんが、将来二次癌の発生する場合も考えられます。

2.移植後

(1)生着不全
 希ではありますが、ドナーの骨髄がレシピエントに生着しないことがあります。最悪の場合は死亡に至ります。
 生着までの期間は、人によってまちまちですが、移植方法によってもかなり異なります。通常の骨髄移植法ですと平均2週間ほどで生着します。末梢血法ではもっと短期で生着となりますし、臍帯血はもっと遅くなります。以前は臍帯血法は生着しない場合が結構多かったのですが、最近では他の方法と遜色無いほどのレベルになっていると聞き及んでいます。

(2)合併症
ⅰ)VOD(微小血管血栓症)
 移植後、早期に肝臓の微細血管が閉塞し、肝不全をおこす場合があります。発生は希ではありますが、死亡に至るケースが多いそうです。

ⅱ)敗血症
 細菌感染によって引き起こされる重篤な感染症の1つです。細菌が血流に乗って全身に広がり、様々な臓器が障害を起こします。

ⅲ)肺炎
*CMV;サイトメガロウィルスが原因の肺炎です。
*カリニ肺炎;カリニ原虫が原因の肺炎です。
*薬剤性肺炎;
*細菌性;例えばアスペルギウ(ル?)スによるもの。
*原因不明の肺炎。
いずれの肺炎も、最悪の場合は死亡に至ります。

ⅱ)、ⅲ)は免疫力低下が原因です。通常かからない病気に簡単に罹患してしまいます。

また感染症にはヘルペス感染症や出血性膀胱炎などもありますが、命にかかわるようなことはないと思います。

(3)GVHD
和名は移植片対宿主病といいます。移植した骨髄に由来するリンパ球が、レシピエントの体を異物と見なして攻撃してくることにより、様々な臓器が障害を受けます。

ⅰ)急性GVHD・・・90日以内に起こるGVHDです。
攻撃対象となる部位は、皮膚、肝臓、消化器などです。このGVHDを避けるために免疫抑制剤を使用するのですが、HLAのマッチングが悪い場合などに発症することがあるそうです。重傷のGVHDの場合は、死亡に至る場合もあります。重いGVHDを発生させないことが大事ですが、発症した場合は免疫抑制剤の効き目を強くして治療を行います(ステロイドの使用)。

ⅱ)慢性GVHD・・・90日以上経過後起こるGVHDです。
急性との明確な区別は無いようですが、急性より、より広範囲に症状が現れます。

皮膚 ; かゆみや赤く腫れたりします。ひどい場合は、皮膚が硬化したり、収縮したりします。日光の紫外線によって症状がひどくなりますので、日光に当たらないようにします。SRの場合は、体全体の皮膚が弱くなり、刺激を与えると簡単に赤くなったり、出血したりします。顔の皮膚は特に弱いようで、ポロポロと自然に皮がむけてきます。いまは特に治療はしていません。これって一生直らないのかなあ?

目 ; 涙が出にくくなります。眼球の炎症や角膜炎に気をつけます。SRの場合は、当初は病院で目薬をもらっていました。今は市販の目薬を使用しています。

唾液 ; 唾液が出にくくなります。口内炎の様な症状になる場合もあります。SRは、いまだに口の中が、はれぼったい状態です。初期のうちは、刺激物とか熱いものがだめでした。いまは大丈夫?かな??

関節 ; 関節の可動域が狭くなったり、痛くなったりします。SRの場合は、特に肩関節をやられてしまいまして、かなり不自由な状態です。整形病院に行きましたが、老化だと言われてしまいました!! ショック。

肝臓 ; 黄疸や慢性肝炎の様な症状を呈します。SRは免疫抑制剤を停止してから、肝臓の値(ALT&γGTP)がずっと高めです。治療は特にしていません。もし治療するとなれば、免疫抑制剤を再び使用することとなりますので、このまま自然治癒を待ちます。

肺 ; まれですが、間質性肺炎となる場合があります。予後はあまりよくありません。SRは特に症状は出ていません。

免疫不全;移植後は多かれ少なかれ免疫不全の状態ですが、ひどくなると膠原病のような症状を呈します。

慢性GVHDの治療方法は、局所療法および急性の場合に準じます。

ⅲ)GVL効果
GVL=graft versus leukemia、宿主片対白血病
GVHDは移植した骨髄に由来するリンパ球が、レシピエントの体を異物と見なして攻撃してくることですが、この攻撃は残存している白血病細胞に対しても行われます。すなわち白血病の再発防止に効果があります。GVLとGVHDは不分離な作用ですので、特異的にGVLだけを生じさせることは、残念ながらできません。つまりある程度のGVHDは、再発防止のために必要となります。
 このGVL効果を積極的に採用した治療方法が、DLI(DLT;ドナーリンパ球輸注法)です。

以降についても順次説明を加えていきたいと思いますが、本日はここまでをアップいたします。

ⅳ)GVHDと合併症は相関性あり

(4)再発

合併症等の一覧表を下図に示します。
表の拡大表示には、下記URLをクリックして下さい。

http://spiritualworld.cocolog-nifty.com/1/various_sicknesses.JPG

(現れた表にマウスを持っていきますと、拡大マークが出ますので、クリック拡大してご覧下さい。)

↓骨髄移植のアウトライン(概略)の説明です。
http://www.jikei.ac.jp/hematolo.1/hsct/allo_recipient.html

骨髄移植リスクについの詳細な説明は、こちらにも載っています。
子供用ですが、大人の場合もほぼ同じと考えられます。

http://www.med.hokudai.ac.jp/~ped-w/BMTsetumei.htm

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2006年3月14日 (火)

遠隔地での骨髄移植諸費用その1-家賃と生活必需品

遠隔地での長期入院は、地元での入院と違っていろいろとお金がかかります。

内訳で一番大きかったのは家賃です。

1月11日~3月11日までは、奥さんはウィークリーマンションで滞在していました。家賃は月15万円です。

3月1日からはSRの退院に備えて、病院の近くにアパートを借りました。礼金は30万円、家賃は9万5千円です。アパートは9月末まで借りましたので96万5千円になりました。

ウィークリーマンションと併せると126万5千円となります。アパートは2LDKです。SRが退院してから滞在(通院のため)するために借りたので、この間取りが必要でした。

また生活に必要なものも現地で調達しました。

内訳は、エアコン2台(18万円)、照明(3万円)、空気清浄機2台(3万円)、ベット1(4万円)、寝具2式(7万円)、ダイニングテーブル&椅子(1万1千円;中古品)、食器棚(1万円)、洗濯機(1万8千円;中古品)、乾燥機(6万円)、電子レンジ(1万8千円)、冷蔵庫(1万8千円;中古品)、ガス台(1万円)、扇風機(4000円)、オーブン(5000円)、CDプレーヤー(7000円)、テレビ(1万1千円)、自転車(3万円;2台)、加湿器(1万5千円)その他、細々とした生活用品などです。

以上金額を明記した生活必需品まとめて56万7千円です。あってるかな? 

家賃と併せて183万2千円。

もちろん食費、病院(入院&通院)代、地元との交通費(飛行機、タクシー)などなどもあります。総額は一体いくらいったのか、まだ正確には計算していません。山勘ですけど、500万円くらいじゃないでしょうか? これらの費用につきましては、また機会があればアップしたいと思います(多分)。

 ええとこの記事を書いた動機はですね、奥さんが是非書いてくれとのことで書いたのです。ってかこれじゃ動機じゃ無いなあ^^;。遠隔地での入院治療には上記のように大変?お金がかかります。「付き添いの家族や病人の滞在施設があればいいのにな」とのお言葉でした。SRも全く同意見です。

現在のところ遠隔地での治療のための公的な滞在施設は、無いに等しい状況です。充実させて欲しいものです。でも弱者切り捨て御免の風潮ですから、かなり絶望的な希望ですけど・・・。

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