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2008年9月 7日 (日)

骨髄移植 移植方法種類

造血幹細胞移植の種類

・自家移植 :骨髄移植、末梢血幹細胞移植
・ 同種移植 :骨髄移植(血縁/非血縁)、末梢血幹細胞移植(血縁)、臍帯血幹細胞移植(非血縁)
・同系移植 :骨髄移植、 末梢血幹細胞移植

1.ドナーによる分類
1)自家移植
患者自身の骨髄細胞や末梢血幹細胞をもちいる移植。
適応される疾患は、小児性急性白血病(リンパ性および骨髄性)、悪性リンパ腫など。
自家移植の場合は、GVL効果は無い。

2)同種移植
ドナーが血縁者の場合と、非血縁者の場合がある。
ドナーは患者(レシピエント)とHLAが同一(完全一致)かもしくは、表現型一致、一座一致が好ましい。適合するドナーがいない場合は、二座不一致、三座不一致でも、移植を行うことがある。
適応される疾患は、成人の急性リンパ性白血病(ALL、化学療法による予後の悪い成人の急性骨髄性白血病(AML)、薬の効きが悪い慢性骨髄性白血病(CML)、再生不良貧血の一部、治癒が困難な悪性リンパ腫など。
同種移植の場合は、GVL効果が期待できる。
(HLA完全一致の場合でも、解明できない遺伝子部分で不一致があるとされている)

3)同系移植
一卵性双生児からの移植という特異なケース。HLAが完全に一致するため、自家移植と同様、GVL効果はない。

2.移植方法による分類
移植方法には、骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植、ミニ移植、ドナーリンパ球輸注などがあります。
造血幹細胞は、骨髄中だけでなく、末梢血や臍帯血の中にも存在しますので、移植に際しどのタイプの幹細胞を使用するかによって、骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植に分かれます。

1)骨髄移植
起源的には骨髄移植がもっとも古くから行われてきました。骨髄部分は血液やリンパ液の元となる幹細胞の生産工場です。現在では血縁者間移植のみならず、骨髄バンクを介して数多くの骨髄移植が実施されています。

2)末梢血幹細胞移植
末梢血を用いる方法は、G-CSFを投与すると、血液中に多量の幹細胞が採取できることが分かり、移植に適用されだしました。現段階ではこの末梢血幹細胞移植は血縁者間移植にのみ適用され、ドナーバンク経由ではまだ認可が下りていません。
末梢血幹細胞移植と骨髄移植を比較すると、一長一短があります。長所としては、骨髄移植に比べて生着が早いことです。正着が早いと言うことは、白血球がほぼゼロの状態が短くなり、それだけ感染のリスクが減ることになります。一方短所としては、GVHDが強く出る傾向にあることです。多少のGVHDはGVL効果のためにも、すなわち再発を防ぐためにも好ましいのですが、重度のGVHDは命取りとなります。
血縁者の場合は、骨髄移植と末梢血幹細胞移植のいずれかを選択しなければなりません。決定権は患者本人です。患者が決定しない場合は、東京の機関でコイントスでいずれかの方法に決められます。

3)臍帯血移植
臍帯血も近年多量の幹細胞を含むことが発見され、1988年グルックマンらによって臍帯血移植法が開始されました。
我が国では、骨髄バンクと同様、臍帯血バンクが1994年に設置され、以来多くの臍帯血移植が行われています。
以前は臍帯血の幹細胞含有量が少なく、生着しにくいことから、体重の重い成人にはなかなか適用できなかったのですが、近年、成人男子でも臍帯血移植の成績が上がる方法が考案されてきました。臍帯血移植の特徴は、HLA適合度が高く、一座、二座不一致でも重度なGVHDが出にくいこと、コーディネートの必要が無く、緊急時でもすぐに移植ができることなどです。
短所としては、正着までの時間が他の二つの方法よりかかります。

4)ミニ移植
これまでに述べてきた移植方法は、患者の骨髄造血作用を強力な全処置(抗ガン剤および または放射線照射)で破壊した後に、ドナーの幹細胞を移植する方法でした。強力な前処置は、年配の患者あるいは臓器に障害のある方には、相当の負担を強いることになるので、移植に踏み切れませんでした。
1990年代に強力な骨髄破壊をしなくても、ドナーの幹細胞が生着することが分かり、できるだけ負担の少ない前処置(抗ガン剤の投与量を少なくしたり、放射線の照射量を低くするなど)での移植が試されるようになりました。
 強力な全処置は、レシピエントの骨髄造血作用を破壊するだけでなく、白血病細胞も破壊する目的で行われています。ミニ移植の場合は、白血病細胞をたたく役目は、ドナー幹細胞に由来するGVL効果が担います。
 現在では55歳以上の患者さんには、このミニ移植が適用されます。何歳まで可能かはよく知りませんが、70歳でも実施例があるのではないでしょうか?

5)ドナーリンパ球輸注
移植後GVL効果を高めるために、ドナーのリンパ球をレシピエントに注入する方法です。
慢性骨髄性白血病の移植患者には、かなりの効果がありますが、他の白血病では、残念ながら ほとんど効果はないようです。

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